Méthode des 5 pourquoi : exemple, étapes et cause racine

Même panne, même équipe, deux analyses. La première s'arrête au bout de trois questions sur « l'opérateur n'a pas fait le contrôle ». La seconde continue et découvre que le contrôle n'est prévu nulle part dans le mode opératoire. Les deux ont utilisé la méthode des 5 pourquoi. Une seule a produit quelque chose. Cet article explique pourquoi l'arrêt se produit toujours à peu près au même endroit, et donne trois règles pour aller plus loin.

Deux exemples de 5 pourquoi : l'un aboutit, l'autre s'arrête

Prenons un défaut qui revient régulièrement sur un même équipement. Voici les deux chaînes, côte à côte.

Niveau	Chaîne qui s'arrête	Chaîne qui continue
1	Pourquoi le défaut ? Le réglage était hors tolérance.	Pourquoi le défaut ? Le réglage était hors tolérance.
2	Pourquoi ? Le contrôle de début de série n'a pas été fait.	Pourquoi ? Le contrôle de début de série n'a pas été fait.
3	Pourquoi ? L'opérateur ne l'a pas fait. Arrêt.	Pourquoi ? Le contrôle ne figure pas dans le mode opératoire.
4		Pourquoi ? Le mode opératoire n'a pas été revu au changement de gamme.
5		Pourquoi ? Aucune revue de mode opératoire n'est déclenchée par un changement de gamme.
Conclusion	Rappeler l'opérateur à ses obligations	Déclencher une revue de mode opératoire à chaque changement de gamme

Les deux chaînes sont identiques jusqu'au deuxième niveau. Elles divergent au troisième, sur un seul mot : la première met un qui là où la seconde met un quoi. À partir de ce mot, tout est joué.

Un 5 pourquoi qui s'arrête au troisième, c'est un puits qu'on cesse de creuser dès que la terre devient humide. On a bien senti qu'il y avait de l'eau. On n'en a pas.

Qu'est-ce que la méthode des 5 pourquoi ?

La technique est attribuée à Sakichi Toyoda et a été formalisée dans le système de production Toyota. Elle consiste à poser la question « pourquoi » de façon répétée, chaque réponse devenant le sujet de la question suivante, jusqu'à atteindre une cause sur laquelle on peut agir.

Trois précisions suffisent, et elles sont partout ailleurs.

• Cinq est un ordre de grandeur, pas une règle. Trois suffisent parfois, sept ou plus sont parfois nécessaires. Le tout est d'arriver à la cause racine du problème. 
• Elle se pratique devant le problème, avec ceux qui l'ont vécu, et non en salle.
• Elle ne demande aucun outil, ce qui explique sa diffusion et, comme on va le voir, une partie de ses ratés.

Voilà pour le socle. Le reste de cet article porte sur ce qui se passe réellement quand on l'utilise.

Pourquoi la chaîne des 5 pourquoi s'arrête-t-elle au troisième niveau ?

L'idée reçue veut que le 5 pourquoi corrige notre tendance à nous arrêter à la première cause trouvée. C'est inexact, et cette inexactitude explique la moitié des analyses ratées. L'outil ne supprime pas ce réflexe, il le déplace d'un cran ou deux. On ne s'arrête plus au premier pourquoi, on s'arrête au troisième.

Le mécanisme est le suivant, et il n'a rien à voir avec la rigueur de l'équipe.

Le premier niveau reste dans la technique : un réglage, une pièce, une machine. Le deuxième reste dans le poste : un contrôle, une procédure appliquée ou non. Le troisième est le dernier niveau où la réponse tient encore à l'intérieur du périmètre des gens présents dans la salle. Au quatrième, la réponse commence à désigner une décision qui a été prise ailleurs, par quelqu'un d'autre, souvent plus haut.

Or personne n'aime écrire une cause qui met en cause une décision de son responsable, ou d'un service voisin. La chaîne s'arrête donc là, non par paresse, mais parce que continuer suppose une autorisation implicite que personne n'a donnée.

Cette lecture a une conséquence directe et vérifiable : si vos analyses de causes s'achèvent presque toujours sur un manque de rigueur, un oubli ou une inattention, ce n'est pas votre atelier qui est en cause, c'est le niveau auquel vous vous arrêtez.

Le test qui distingue une cause racine d'une cause-personne

Tous les guides recommandent de ne pas chercher de coupable. Aucun ne donne le moyen de vérifier qu'on vient de le faire. Voici ce moyen, à appliquer à chaque niveau.

Le test fonctionne parce qu'il déplace la question sans accuser personne. « L'opérateur ne l'a pas fait » ne résiste pas : un autre opérateur ne l'aurait pas fait non plus, puisque le contrôle n'est écrit nulle part. La chaîne redémarre d'elle-même.

Deux formulations doivent déclencher ce test automatiquement, parce qu'elles sont presque toujours des arrêts déguisés.

• « Manque de rigueur », « manque de vigilance », « oubli ». Ce sont des constats, pas des causes. Ils décrivent le symptôme au niveau humain.
• « Pas assez formé ». Souvent vraie et presque toujours incomplète : pourquoi la formation n'a-t-elle pas eu lieu, ou pourquoi n'a-t-elle pas suffi ?

Quand une réponse en contient deux : brancher l'analyse

Un problème réel a rarement une chaîne causale unique. La plupart des guides le reconnaissent, puis concluent qu'il faut alors changer d'outil. C'est renoncer un peu vite : le 5 pourquoi sait brancher, à condition de le décider.

La règle tient en trois points.

1. Si une réponse contient un « et », ouvrez deux chaînes. N'arbitrez pas à ce moment-là, vous n'avez pas encore l'information pour le faire.
2. Suivez chaque branche jusqu'à son propre critère d'arrêt. Une branche peut se terminer en trois niveaux et l'autre en six.
3. Arbitrez à la fin, sur la part des occurrences expliquée, et notez l'autre branche au lieu de l'effacer. Une branche abandonnée sans trace revient six mois plus tard sous forme de nouveau problème.

Un signe pratique vous indique quand brancher plutôt que continuer : si deux personnes de l'équipe donnent deux réponses différentes au même pourquoi, et que les deux vous semblent vraies, vous avez une bifurcation, pas un désaccord.

Quand les branches deviennent nombreuses, un diagramme de causes en arêtes de poisson aide à les organiser visuellement, sans remplacer l'enchaînement des pourquoi qui reste l'outil de descente.

Pour dérouler ces analyses de bout en bout, du problème posé jusqu'à la contre-mesure vérifiée, notre guide de la résolution de problèmes DMAIC réunit la trame complète et les fiches à remplir.

Comment savoir qu'un 5 pourquoi est terminé ?

La question symétrique de celle de l'arrêt prématuré, et elle est tout aussi peu traitée : à quoi reconnaît-on qu'on peut s'arrêter ?

Pas au nombre de niveaux, qui ne veut rien dire. Pas au sentiment que la réponse « fait sens », qui est précisément ce qui produit l'arrêt au troisième. Le critère est le suivant.

On s'arrête quand la cause est un mécanisme sur lequel une contre-mesure durable est possible, et que cette contre-mesure ne dépend de la vigilance de personne.

Trois vérifications concrètes découlent de ce critère.

Vérification	Si la réponse est non
Puis-je décrire une action qui empêche le mécanisme de se reproduire ?	Posez un pourquoi de plus
Cette action tient-elle sans qu'on rappelle quiconque à l'ordre ?	Vous êtes encore sur une cause-personne
Ai-je le pouvoir de la décider, ou de la faire décider ?	Vous êtes allé trop loin, remontez d'un niveau

La troisième vérification surprend, et elle est importante. Une chaîne poussée jusqu'à une cause hors de portée, du type « la politique d'investissement du groupe », est aussi inutile qu'une chaîne trop courte. La bonne profondeur est le dernier niveau sur lequel votre organisation peut encore agir. Ce niveau n'est pas le même pour un chef d'équipe et pour un directeur de site, et c'est normal.

Contre-mesure ou action corrective : les deux mots ne sont pas synonymes

Beaucoup d'analyses correctes se terminent par une action qui ne change rien, faute d'avoir distingué deux choses que le vocabulaire courant confond.

• Une action corrective remet la situation dans son état normal. Elle traite l'occurrence.
• Une contre-mesure agit sur le mécanisme qui a produit l'écart. Elle traite la récurrence.

Remplacer une pièce cassée est une action corrective. Modifier ce qui a fait casser la pièce est une contre-mesure. Les deux sont souvent nécessaires, dans cet ordre, et la première ne dispense jamais de la seconde.

Reste une limite que le 5 pourquoi ne peut pas franchir seul, et il faut la dire : l'outil ne vérifie pas que la contre-mesure a fonctionné. Il s'arrête à la cause. Or la seule preuve qu'une analyse était juste est que le problème ne revient pas, ce qui se constate des semaines plus tard, sur une mesure.

Cette vérification n'appartient pas à la technique d'analyse, elle appartient au cadre de projet qui l'entoure. C'est exactement le rôle des phases Analyser et Contrôler d'une démarche DMAIC, où la cause doit être prouvée par les données et le gain remesuré après coup. Sur un problème plus simple, un tour de cycle PDCA suffit à fermer la boucle.

Si votre problème relève de gaspillages plus que d'un défaut ponctuel, la grille des 8 MUDA donne un vocabulaire pour nommer ce que vous observez avant d'en chercher la cause. Pour les analyses d'accident du travail, la démarche de référence en France est l'arbre des causes, documentée par l'INRS : la logique de descente est voisine, le cadre et les obligations ne sont pas les mêmes.

Le vocabulaire du 5 Why en anglais

Dans un groupe international, les procédures d'analyse de cause sont presque toujours rédigées en anglais, et le vocabulaire ne se traduit pas terme à terme. Voici les correspondances utiles.

Anglais	Français	Ce qu'il faut savoir
5 Why, Five Whys	Les 5 pourquoi	Même méthode, même origine
Root cause	Cause racine	La cause au bout de la chaîne
Root cause analysis, RCA	Analyse de cause racine	La famille de méthodes, dont les 5 pourquoi
Corrective action	Action corrective	Traite l'occurrence
Countermeasure	Contre-mesure	Traite la récurrence. Pas un synonyme du précédent
Containment action	Action de sécurisation	Protège le client en attendant la contre-mesure
5W1H	QQOQCP	Outil de description du problème, en amont des pourquoi
Fishbone, Ishikawa	Diagramme de causes	Organise les branches, ne les descend pas

La distinction entre corrective action et countermeasure est celle de la section précédente. Elle est mieux tenue en anglais qu'en français, où le mot « action corrective » sert souvent aux deux, ce qui explique une partie des malentendus dans les rapports d'analyse bilingues.

FAQ : vos questions sur les 5 pourquoi